1. 便秘とは？
まず便秘とはどのようなものを言うのでしょうか。毎日しっかり排便がなければ？毎日排便があっても少量しか出なければ？そこをはっきりさせる必要があります。
正しい便秘の定義とは「本来排泄すべき糞便が大腸内に滞ることによる兎糞状便・硬便、排泄回数の減少や、糞便を快適に排泄できないことによる過度な怒責1、残便感、腸直肛門の閉塞感、排便困難感を認める状態」とされています。少しわかりづらいですね。要は、本来排出すべき便を充分量かつ快適に排出できない状態ということです。また別に、その便秘が長期に渡り、生活上に支障が出る状態を「慢性便秘症」と言います。こちらは定義上では、「慢性的に続く便秘のために日常生活に支障をきたしたり、身体にも様々な支障をきたしうる病態」とされています。
2. 便秘の種類
「慢性便秘症」に関しては、一次性と二次性に大別されます。すごく大まかにいうと、腸自体の何らかの異常によるものが一次性、薬や他の病気など腸以外に原因があるものが二次性です。
2-1. 一次性便秘
2-1-1. 機能性2便秘
- 便秘型過敏性腸症候群:
過敏性腸症候群（以下略症のIBSと記述）の一種です。IBSとは、排便により改善する腹痛や便秘および下痢などの便通異常（今回の場合は便秘異常）が主な症状が慢性的に続き、症状の原因となる病気がない疾患です。原因はいまだはっきりと判明していませんが、ストレスや緊張、不安などが関与すると言われています。 - 大腸通過正常型便秘:
大腸が便を送る働きは正常でも、排便回数や量が減少してしまうタイプです。少食や特に食物繊維の不足が原因となることが多いです。 - 大腸通過遅延型便秘:
大腸が便を送る働きが低下しているため、排便回数や量が減少してしまうタイプで、主に弛緩性便秘に分類されます。近位大腸（入り口すなわち小腸に近い部位）に便が溜まりやすいのが特徴です。原因不明の場合が多く、薬剤によるものもあります。また、このタイプでは食物繊維を摂り過ぎることで便のカサが増大し、かえって症状を悪化させる恐れがあるため注意が必要です。 - 機能性便排出障害:
便の硬さに問題はなく、肛門付近で便が溜まっている状態にも関わらず、排便が困難で不快感がある状態です。
2-1-2. 非狭窄性器質性3便秘
- 小腸・結腸障害型便秘:
腸が物理的に狭くはないのですが、腸の動きが悪いことで起こるものです。慢性偽性腸閉塞などが原因となります。 - 器質性便排出障害:
直腸の形が変形してしまい、体外へ十分に便を排出できない状態です。この障害では、大腸がんやクローン病などが背後にある可能性があります。
2-2. 二次性便秘
- 薬剤性便秘症:
抗コリン作用を有する薬剤の副作用でによるものです。抗コリン薬の効果の一つとして、消化管の働きを抑えることで下痢や腹痛を改善するものがあります。それが過剰に働くことで便秘になってしまうことが多いです。どんな薬に多いかというと、抗パーキンソン病薬、三環系抗うつ薬（頭痛の回に出てきたアミトリプチリンが代表です）、抗精神病薬がそれに当たります。 - 症候性便秘症:
特定の病気が原因で起こる病気です。詳細は下記4.の項に記します。 - 狭窄性器質性便秘症:
臓器などが物理的に狭くなり、排出困難になる便秘です。原因には大腸がんや腸管炎症などがあります。
3. 慢性便秘症の診断
「慢性便秘症」の診断は、便の形、排便回数および怒責、残便感、排便時の介助などを考慮して、下記の表を参照したものとします。
慢性便秘症の診断基準（Rome Ⅳ診断基準）
(1)「便秘症」の診断基準
以下の6項目のうち、2項目以上を満たすことが条件。
- 便形状: 排便時の4回に1回以上で、うさぎ状のコロコロ便か硬い便であること。
- 排便頻度: 自然に便意を催し排便を行う回数が、週に3回未満であること。
- 怒責: 排便時の4回に1回以上で、強くいきむ必要があること。
- 残便感: 排便時の4回に1回以上で、残便感を感じること。
- 閉塞感・困難感: 排便時の4回に1回以上で、肛門部の閉塞感や排便困難感があること。
- 排便時の手での介助: 排便時の4回に1回以上で、他人に排便介助を必要とすること。
(2)「慢性」の診断基準
6ヶ月以上前から症状があり、最近3ヶ月間は上記の基準を満たしていること。ただし、「日常診断4」においては、患者を診察する医師の判断に委ねる。
上記の診断基準により、排便が2〜3日に1度しかない状態であっても、本人にお腹が張っている感じや便が溜まっている自覚がなく、排便時もスッキリ感があれば「便秘症」ではないので、薬を飲んだり治療をする必要はありません。逆に、毎日排便があったとしても、常に腹部に不快感があり排便しにくい状態があればそれは「便秘症」であると診断されます。
4. 便秘を引き起こしやすくする疾患
便秘は一見何の関係もないと思われるような疾患により引き起こされることがあります。その原因は様々であり、パーキンソン病などの特定の疾患では相互に関係することもあります
(1)内分泌・代謝疾患
a.糖尿病
高血糖状態が継続すると、自律神経障害が起きることで便秘や下痢などの排便の異常をきたすことがあります。
b.甲状腺機能低下症
甲状腺は蠕動運動の調節を行っているため、それが低下した状態にあると便秘を引き起こします。
(2)神経疾患
a.パーキンソン病
パーキンソン病の発症リスクが、便秘でない患者に比べて便秘症の方が6.5倍であるとのデータもあります。
- レビー小体の影響: パーキンソン病では、（認知症の原因にもなっている）レビー小体と呼ばれるタンパク質がたまっており、それが腸管の神経系に障害をきたすため起こります。
- 運動量の減少: パーキンソン病はドパミンが減少する疾患であり、ドパミン不足は運動の障害や意欲の低下が起こします。それにより、運動不足が発生し、腸管の蠕動運動がうまく働かず起きます。
- 腸内細菌叢の変化: パーキンソン病が進行すると、腸内を正常に保つ酪酸菌を産生する「ロゼブリア属」や「フィーカリバクテリウム属」の細菌が次第に減少していきます。よって、腸内が乱れることで便秘になると言われています。
b. 脳血管疾患
脳血管疾患（特に脳卒中）と便秘には密接な関係があることが知られています。脳卒中患者は、運動機能の低下や薬剤の副作用、食事の変化などにより便秘になりやすい傾向があります。
- 運動機能の低下: 脳卒中により運動機能が低下すると、腸の蠕動運動が低下することがあります。これにより、便の移動が遅くなり、便秘が生じる可能性が高まります。
- 便意感覚の障害: 直腸に便がたまっても、便意を感じることが難しくなることがあります。この感覚障害は排便のタイミングを適切に捉えることができなくなり、便秘を引き起こす要因となります。
- 食事の変化: 脳卒中後は、嚥下障害や食欲不振が原因で、食物繊維の摂取量が減少することが多く、これも便秘の原因となります。
(3)精神疾患
うつや統合失調症の方には、慢性便秘症が多い傾向があります。また、それらの治療薬にも原因があり、抗コリン作用を有するものが多いためでもあります。
5. 便秘を引き起こしやすくする薬剤
便秘しやすい薬剤の一覧をまとめましたので、現在服用している薬が便秘の原因となっているかどうかを確認する際に参考にしてください。もしかしたら、現在の便秘は自分の大腸の問題ではない可能性もあります。
| 薬剤の種類 | 作用機序 | 薬品名 |
|---|---|---|
| 制吐剤 | 5-HT3受容体拮抗作用 | グラニセトロン、ラモセトロン、パロノセトロン |
| 抗コリン薬 | 抗コリン作用 | アトロピン、三環系抗うつ薬、第一世代の抗ヒスタミン薬など |
| 向精神薬 | 抗コリン作用 | 抗精神病薬、抗うつ薬など |
| 抗パーキンソン病薬 | 主に抗コリン作用 | ドパミン作動薬、ビペリデンなど |
| オピオイド5 | オピオイドμ2受容体作用 | モルヒネ、オキシコドン、コデイン、フェンタニル、トラマドール |
| 化学療法薬 | 末梢神経障害など | 植物アルカロイド（ビンクリスチンなど）、シクロホスファミドなど |
| Ca拮抗薬 | 腸管平滑筋へのカルシウムの流入を抑制 | ベラパミル、ニフェジピン、アムロジピンなど |
| 制酸薬 | 消化管運動抑制作用 | アルミニウム含有薬（水酸化アルミニウム、スクラルファートなど） |
6. 便秘治療薬の種類
6-1. 膨張性下剤
腸内の水分を取り込むことで便を膨張させ、軟らかくすることで生理的な排便を促します。即効性や強力な作用はなく、軽微な便秘によくされ、現状推奨度としては弱い部類です。ただしその分、耐性や習慣性はなく安全に使用できます。医薬品としては、ポリフル（ポリカルボフィルCa）などがあります。
6-2. 浸透圧下剤
浸透圧下剤は浸透圧の差を利用し、機械的に腸内で水分の分泌を起こすことで便を軟らかくし、排便回数を増加させるものです。効力や安全性を考慮すると現在最も推奨されている下剤であり、推奨度も高い薬です。特に、大腸正常通過性便秘では効果が高いとされ、安価な薬剤は今ではかなり広く使われています。またその種類は4つに大別されています。
- 塩類下剤:
塩類下剤の中では、酸化マグネシウム（通称：カマ）が最も使用され、安価でもあるため市販薬としても購入しやすいものとなっています。
【注意事項】高マグネシウム血症6を引き起こすことが最大の懸念点で、安易な長期使用により生命に関わることもあるため、腎障害を持っている高齢者の方には、カマは基本使用しないように強く推奨されています。具体的にはeGFRが30〜60の方は慎重に、30以下では使用を避けるべきです。 - 糖類下剤
糖類下剤は、消化管で吸収されない単糖類や二糖類の浸透圧の性質を利用し自然な排便を促します。ラクツロース製剤は通常高アンモニア血症に用いられてきたものですが、その中でも、ラグノスNF経口ゼリーが慢性便秘症にも適応になっています。 - 浸潤性下剤
湿潤性下剤は、界面活性作用により便の表面張力を低下させ、便に水分を浸透させることで柔らかくし、大腸や肛門を刺激することなく自然な排便を促します。他同種類剤よりも効果が弱いですが、耐性も生じにくく安全性が高いことから、多くの場合は、膨張性下剤や刺激性下剤に配合されています。 - 高分子化合物（PEG)
商品名としてモビコールが有名であり、用量に応じて効果が変わります。2歳以上の小児にも使用可能であるのも特徴です。また、便秘型過敏性腸症候群の方にも、腹痛に悪影響を与えることなく自然な排便回数を増やし、便の硬さや服部膨満感を改善するなど有効とされています。
6-3. 刺激性下剤
刺激性下剤には、主にセンナやダイオウなどのアントラキノン系と、ラキソベロンの商品名で有名なピコスルファートのジフェニール系に大別されます。
刺激性下剤は効力は優れているのですが、長期間継続することで耐性がついたり習慣性が生まれやすかったり、水様性の下痢などの電解質異常や腹痛、脱水などを引き起こすことがあります。よって刺激性下剤を適正に使用するためには、まず生活習慣を改善したり浸透圧性下剤をまず行い、それらの効果が不十分であった時に使用し、必要最小限にとどめ、頓用か短期間での使用が基本となります。また、最近では新しいタイプの効力が高い下剤（下記の(4)粘膜上皮機能変容薬など）が出てきたため、そちらを試すこともあります。
6-4. 粘膜上皮機能変容薬、胆汁酸トランスポーター阻害薬
これらの薬の作用は各々少しずつ作用の仕方は異なりますが、最終的にはすごくおおざっぱに言うと、強引に下痢のメカニズムを引き起こし、腸の水分分泌を促し便を軟らかくするものです。2012年に初登場と比較的新しい薬で、当然のことながら、上記のメカニズムから下痢の副作用が多いのが特徴です。現在、粘膜上皮機能変容薬が2種類、胆汁酸トランスポーター阻害薬が1種類発売されています。
| 成分名 | 医薬品名 | 作用機序 | 服用時間 | 特記事項 |
|---|---|---|---|---|
| ルビプロストン | アミティーザ | クロライドチャネル アクチベーター | 食後30分以内 | 妊婦には使用禁忌7 悪心の副作用率がかなり高い8 |
| リナクロチド | リンゼス | グアニル酸シクラーゼ C受容体作動薬 | 食事30分前 | 便秘型過敏性腸症候群にも適応がある |
| エロビキシバット | グーフィス | 胆汁酸トランスポーター阻害9 | 食事30分前 | 腸の働きを促す働きも持つ 胆汁酸が放出される前(食前)の服用が望ましい |
※粘膜上皮機能変容薬と胆汁酸トランスポーター阻害薬の使い分け
上記3種類の薬は慢性便秘症治療においても近年発売されたとても効果の高い薬ですが、使い分けが明確に示されていません。ただし、その作用の仕方や副作用によりある程度は予想がつき、ルビプロストンは若年女性以外の方、リナクロチドは腸の感覚過敏も抑えるため腹痛や腹部不快感を伴う方、エロビキシバットは腸の収縮も促す作用があることから、大腸の運動が低下している場合と、ある程度目処を立てることができると考えられます。
7. 薬剤以外の便秘対策法
7-1. 運動療法
軽度な運動であっても腸への刺激や自律神経の活発化により、便秘改善の助けになります。特に、有酸素運動が症状改善に有効であると言われています。さらに、食物繊維の効果が、活動量の低い人では薄くなってしまう可能性もあります。
また、1日15分かつ週5回の腹壁マッサージも、慢性便秘症に有効であったと報告もあります。
7-2. 食事療法
7-2-1. 食物繊維
便秘には食物繊維が良い、とかなり言われています。ただし、摂取量との関係はあまり見られず、不足していた場合のみ関係するという報告があります。また前述通り、大腸通過遅延型便秘など便秘の種類によっては逆に悪化させる場合もあるため、適量を正しく摂ることが重要だと思われます。
ただし、発酵食物繊維であり日本でも多く使用されている、グアーガム分解物10の摂取が、慢性便秘症に対して有意に排便回数を増やし、便秘薬使用量を減らせた報告があります。同様に、キウイフルーツやプルーン、オオバコ（サイリウム）の摂取でも、各々排便回数の増加に有効であると言われています。特に、キウイフルーツは摂取後の腸機能への影響を検討した結果、腸管内の水分量を増加させたと言う報告もあります。
7-2-2. プロバイオティクス
プロバイオティクスとは、「適正量を摂取することにより宿主の健康に有益な作用をもたらす生きた微生物」と定義されています。一般的には、乳酸菌が含まれるヨーグルトや味噌、納豆などの発酵食品がそれにあたります。高齢者の慢性便秘症の方でも有効性が認められており、多剤服用の問題からまず試してみるのも良いかもしれません。
7-3. 理学療法
とりわけ、骨盤底筋協調運動障害11による慢性便秘症に対して有効です。しかしながら、その専門性が高いため、専門で行っている施設での治療が推奨されます。
8. 便秘に効果がある漢方薬
漢方薬は、複数の生薬の組み合わせでてくられていて、その構成生薬によってどの種類の便秘に効果的かがある程度想定がつきます。
生薬の中でも「大黄」と「芒硝」が主体となります。大黄の主成分はセンノシドであり腸刺激性下剤、芒硝の主成分は硫酸ナトリウムであり酸化マグネシウムと類似した作用を示すため、浸透圧下剤（塩類下剤）に位置します。また、大黄と芒硝は子宮収縮作用により流早産の危険性があるため、妊婦は避けることが望ましいとされています。
(1) 便秘の基本処方
- 大黄甘草湯
大黄の含有量が多く、構成生薬は大黄と甘草のみ（漢方薬は一般的には、構成生薬の数が少ないほど、即効性があり強く、短期向き）で、便秘に対する基本処方となります。
(2)イライラを伴う便秘向け処方
大黄と芒硝を共に有する漢方薬です。これらは、便秘を改善することで気の滞りや熱を取り除くことにより、便秘と共にイライラ感も解消することができます。
- 桃核承気湯
大黄と芒硝が多く入っており、排便効果は漢方薬の中でも最強と言われています。よく顔がのぼせがちの方に効果的です。 - 防風通聖散
大黄と芒硝の用量が少ないため、排便作用はやや弱いものの、褐色細胞の活性化による脂肪減少も期待できます。よって肥満症を伴った便秘により効果的です。
(3)高齢者向け処方
これらの漢方薬には麻子仁という生薬が入っており、これは通常は潤滑油のような働きをして便通を改善します。さらには、クロライドチャネル活性化作用（アミティーザなどの粘膜上皮機能変容薬の類似作用）もあることも近年判明しています。
- 潤腸湯
その主な特徴は腸内の潤滑作用を高めることで便通を改善する点にあります。麻子仁丸と比較すると、より穏やかな作用を持ち、乾燥した硬便に対して効果が期待されます。 - 麻子仁丸
大腸の蠕動運動を促進し、便通を改善することを目的とした漢方薬です。甘草が含まれていないため、偽アルドステロン症の副作用リスクが低く、特に大腸通過正常型便秘に対して第一選択薬として使用されることが多いです。また、腸管の緊張や痙攣を伴うコロコロ便の際に効果があるとされています。
(4)緊張を伴う腹痛を訴える患者向け処方
これらには芍薬という生薬が入っており、筋肉の緊張を和らげる作用があるため腹痛を伴う場合に適しています。
- 桂枝加芍薬大黄湯
大黄も少し入っているため、便秘型過敏性腸症候群において痛みの軽減と排便の両方を期待できます。 - 桂枝加芍薬湯
桂枝加芍薬大黄湯から大黄だけを取り除いたもので、マイルドな整腸作用を期待でき、特に便秘と下痢が交互にくるタイプの過敏性腸症候群の第一選択漢方薬とされています。
(5)腹部膨満感を訴える患者向け処方
- 大建中湯
大建中湯には、大腸運動亢進作用をもつ生薬として大黄は入っておらず、代わりに山椒（と乾姜）がその作用を担います。山椒は大黄と比較してマイルドな作用であり、長期連用しても耐性がつきずらいため使いやすい漢方と言えます。また、山椒と乾姜の辛味成分を中心とした、セロトニンを介した蠕動運動促進や消化器機能改善により、大腸通過遅延型便秘の第一選択漢方薬とされています。
9. 便秘についてのまとめ
- 便秘とは、本来排出すべき便を充分量かつ快適に排出できない状態であり、慢性便秘症とは、便秘が長期（半年以上前から3ヶ月間は便秘の基準を満たすこと）続き、日常生活に影響を及ぼす状態である。
- 便秘の種類は腸自体に原因がある一次性、薬や他疾患など他に原因がある二次性に大別される。一次性の中には、大腸の働きは正常でも起こる大腸通過正常型、大腸の働きが低下して起こる大腸通過遅延型、便自体に問題はないが肛門付近で溜まってしまう機能性便排出障害、大腸癌などが原因で腸の変形により起こる器質性便排出障害などがある。二次性には、主に抗コリン作用を有する薬剤で起こる薬剤性便秘、他疾患が原因で起こる症候性便秘症、臓器が狭くなり排出困難が起こる狭窄性器質性便秘などがある。
- 便秘を引き起こしやすい疾患には、糖尿病、甲状腺機能低下症、パーキンソン病、精神疾患、脳梗塞などがある。
- 下剤の種類には、膨張性下剤（ポリフルなど）、浸透圧差を利用して腸内に水分を分泌させる浸透圧下剤（酸化マグネシウムなど）、大腸を直接刺激して蠕動運動を促進する刺激性下剤（センノシドなど）、下痢のメカニズムを利用した粘膜上皮機能変容薬（アミティーザなど）、胆汁酸の作用を利用した胆汁酸トランスポーター阻害薬（グーフィス）など多種多様なものがあり、症状の種類や状態により使い分けていく。酸化マグネシウムの長期投与は、特に高齢者や腎障害患者では、高マグネシウム血症が出やすいため注意して使用。アントラキノン系である刺激性下剤のセンノシドなどは、連用や大量投与で効果が出ずらくなるため、安易な長期服用は厳禁。
- 運動や食事でも軽度であれば改善できる。具体的には有酸素運動、腹圧マッサージ、食事では不足しない程度の食物繊維、特にキウイ・プルーン・オオバコ、プロバイオティクスなどが挙げられる。
- 漢方薬では便秘の種類に対しての推奨は、過敏性腸症候群には桂枝加芍薬湯、大腸通過遅延型と機能性便排出障害には大建中湯、大腸通過正常型には麻子仁丸。高齢者には潤腸湯か麻子仁丸。排便効果の最強は桃核承気湯、ついで大黄甘草湯となる。
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